장기요양보험 심사청구사례 #1 재조사 과정에서 기력저하로 신체기능 도움이 확인돼 인용한 사례(인용)

 

재조사로 장기요양 불인정에서 장기요양 4등급으로 변경 됨

 

결정요지

청구인은 뇌경색 후유증과 심질환, 당뇨 등의 기저질환이 있어 혼자서 생활이 불가능함에도 장기요양 불인정 처분을 받았다며 심사청구함. 원처분 전부터 휠체어에 옮겨 앉거나 바닥에서 일어설 때 도움이 필요한 상태임을 재조사 과정에서 확인함.
⇒ 따라서, 청구인의 주장이 “이유있다”할 것임

 

전문요약

 

사 건 명  :  장기요양 불인정 처분 취소 신청

주문내용  :  피청구인은 청구인에게 행한 장기요양 불인정 처분을 취소하고 4등급으로 변경한다.

 

사건 요지 

청구인은 장기요양인정 신청을 해, 피청구인 공단(이하 “피청구인”이라 한다)은 장기요양인정 신청에 대한 인정조사를 실시했으며, 장기요양등급판정위원회(이하 “등급판정위원회”라 한다)에서 등급외A로 판정해 장기요양 불인정 처분을 결정한 것으로 확인된다.

청구인은 위 처분에 불복하면서 뇌출혈로 인한 좌측 불수, 당뇨, 우안 시력저하, 고혈압, 심장질환, 폐부종, 혈소판수치 저하로 빈혈이 있어 단독 생활 불가함에도 등급이 나오지 않았다며 이의를 제기했다.

 

결정이유(요약) 

접수된 청구인의 심사청구서와 제출된 피청구인의 답변서 등 관계법령에 근거해 살펴본다.

현지방문조사를 실시한 결과, 청구인은 뇌경색, 당뇨, 고혈압, 심방세동 등으로 관련 치료 및 복약 중으로 실내에서 도움 없이 보행하나 낙상 위험이 있어 휠체어를 타고 이동하기도 하며 바닥에서 일어서기 힘들어 입식생활을 하고 있었다. 뇌경색 후유증으로 침대에서 휠체어로 옮겨 앉거나 바닥에서 일어설 때 일부 도움이 필요하며 옷 벗고 입기에 도움을 받고 세수, 양치는 스스로 수행 가능함이 확인됐다. 이러한 현지방문조사 결과를 등급판정도구 「장기요양등급판정기준에 관한 고시」 제2018-146호(2018. 7. 23.)에 따라 재산정한 결과 장기요양 4등급에 해당하는 것으로 확인된다.

위의 내용을 종합하면, 청구인의 주장에 대해 객관적으로 확인하고자 한 현지방문조사 결과가 심신의 기능상태 장애로 일상생활에서 일정부분 다른 사람의 도움이 필요한 자인 장기요양 4등급에 해당되므로, 피청구인이 청구인에게 행한 등급외A 처분은 취소하고 장기요양 4등급으로 변경함이 타당할 것이다. 따라서 주문과 같이 결정한다.

출처: 장기요양보험 행복한동행 [노인장기요양보험 웹진 2021년 8월호]

장기요양보험 행복한 동행